■ 지역보건법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <신설 2019. 8. 19.>

신고  제    호

건강검진 등 신고확인서

※ 본 신고확인서는 출장검진, 순회진료 등의 현장 확인용으로 활용되므로 건강검진 등을 실시할 때 반드시 지참하시기 바랍니다.

신고인

성명

생년월일

면허번호(의사ㆍ치과의사ㆍ한의사)

주소

연락처

(전화번호)             (팩스번호)

전자우편주소

소속기관명

소속기관의 대표자 성명

요양기관 기호

신고

내용

목적

일시

장소

대상

건강검진 등 예상인원 수

내용

[  ］「건강검진기본법」에 따른 국가건강검진

[  ］「건강검진기본법」 외의 법령에 따른 건강검진

[  ］ 순회진료 등

수행인원 수 : 총 (    ) 명

의사	명	치과의사	명	한의사	명	간호사	명
간호조무사	명	치과위생사	명	임상병리사	명	방사선사	명
원무행정요원	명	기타	명

건강검진 등 실시 항목

「지역보건법」 제23조 및 같은 법 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 신고를 수리합니다.

년      월      일

○○시ㆍ군ㆍ구 보건소장  (직인)

유의사항

「지역보건법」 및 「건강검진기본법」을 준수하면서 위 신고내용에 따라 건강검진을 실시해 주시기 바라며, 「의료법」 제27조 제3항에 따른 환자 유인행위가 발생하지 않도록 하는 등 의료 관련 법령을 위반하지 않도록 유의하여 주시기 바랍니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]