■ [별지 제17호서식] <개정 2021. 6. 23.>
취업제한여부확인요청서
(앞쪽)
요청인 인적 사항	성명			생년월일
	소속			연락처	자택
	직위				휴대전화
	직급 등				전자우편주소
	퇴직일자			주소
취업예정사실	취업예정기관 명칭			취업예정일
	기관의 규모 (억원)	자본금 또는 기본재산		연간 외형거래액
취업경위	취업예정직위
	취업 후 담당업무
	취업 후 활동계획 * 본인의 특정한 업무경력과 취업예정업체의 담당 예정업무와의 관련성 등 구체적으로 작성
	취업동기 및 경로 * 공모나 추천 등 구체적 경로를 자세히 작성
	취업예정기관에서 본인을 채용하려는 이유
「공직자윤리법의 시행에 관한 중앙선거관리위원회 규칙」 제22조에 따라 위와 같이 취업제한 여부에 대한 확인을 요청합니다.
년 월 일
요청인			(서명 또는 인)
중앙선거관리위원회공직자윤리위원회 귀중
첨부서류	1. 별지 제19호서식(취업 예정 확인서) 2. 별지 제23호서식(업무취급 승인신청서)(취업예정기관에서 취급제한업무를 처리하는 경우에 한정)
작성방법
1. 소속ㆍ직위ㆍ직급 등은 퇴직자는 퇴직 당시, 퇴직예정자는 현재의 소속ㆍ직위ㆍ직급 등을 적으십시오. 2. 기관의 규모 작성방법 ○ 「공직자윤리법」 제17조제1항제1호(영리사기업체)에 해당하는 기관은 자본금과 연간 외형거래액을, 제3호부터 제6호까지의 기관(법무법인등, 회계법인, 세무법인, 외국법자문법률사무소, 합작법무법인)은 연간 외형거래액을, 제11호 각목에 해당하는 기관(사회복지법인 등)은 기본재산을 적으십시오. 3. 업무취급승인신청 안내 ○ 「공직자윤리법」제17조제2항 각 호에 해당하는 업무(재정보조, 인․허가, 검사․감사, 조세부과, 계약, 감독, 사건수사 등)를 취업예정기관에서 취급예정인 경우에 별지 제23호서식(업무취급 승인신청서)을 작성하여 ‘취업제한여부 확인 요청서’와 함께 제출하십시오.

(뒤쪽)
처리 절차
요청인				경유 기관											처리 기관
				사무총장											중앙선거관리위원회공직자윤리위원회
	요청인							접수								접수
								확 인 및 사전검토								안건작성
																제한여부 결정 (중앙선거관리위원회 공직자윤리위원회)
					사무총장											통보