■ 문화재보호법 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2016.2.29.>
천연기념물 동물치료소	[ ] 지정 [ ] 취소	보고서
접수번호		접수일자		처리기간	2일
동물치료소	치료소명	지정일 또는 취소일
주 소
대 표 자	생년월일
전화번호	팩스번호
전자메일
수 의 사	성 명	생년월일
전화번호	전자메일
면허번호	면 허 일
그 밖의 사항 (지정 또는 취소 사유)
「문화재보호법」 제38조제6항 및 같은 법 시행규칙 제17조에 따라 위와 같이 천연기념물 동물치료소의 [ ]지정 [ ]취소 사실을 보고합니다.
년 월 일
보고인	(서명 또는 인)
문화재청장 귀하
첨부서류	ㅇ 천연기념물 동물치료소 지정서 또는 취소 통지 공문 사본 1부	수수료 없 음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]