■ 문화재보호법 시행규칙 [별지 제27호서식] <개정 2021. 11. 16.>
천연기념물 동물 치료 경비 청구서
접수번호		접수일자		처리기간	30일
치 료 소	명 칭		대표자
주 소	(전화번호: )
대상 문화재	명 칭
접 수	조 난 일		조난장소
조난원인		신 고 자
조난 상황
완 치	완 치 일		방사장소
완치 상황
폐 사	폐 사 일		폐사장소
폐사원인
치료 경비	청구금액(원)		치료 내역
조치의견	※ 보고 내용별 조치계획 또는 처리의견 기재
「문화재보호법」 제38조제4항 및 같은 법 시행규칙 제19조제2항에 따라 위와 같이 동물 치료 경비를 청구하오니 지급해 주시기 바랍니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
수 의 사 회 장 귀하
첨부서류	1. 치료 경비 내역서 1부 2. 진료기록부 1부 3. 조난동물의 사진 1장	수 수 료 없 음
처 리 절 차
청구서 작성	□	접 수	□	경비 내역 확인	□	금액 확정	□	지 급
동물치료소		처 리 기 관 : 수의사회
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]