■ 문화재보호법 시행규칙 [별지 제39호서식] <개정 2021. 11. 16.>

천연기념물 보존 및 생존을 위한 조치 신고서

접수번호

접수일시

처리기간

2일

신고인

성명

주소

(전화번호:                          )

대상 문화재

명칭

수량

소재지

(보관장소)

(전화번호:                          )

긴급조치 내용

일시

장소

사유

조치내용

결과

사후처리 내용

「문화재보호법」 제40조제1항제9호의3, 같은 법 시행령 제24조 및 같은 법 시행규칙 제21조제9항에 따라 천연기념물 보존 및 생존을 위한 조치를 위와 같이 신고합니다.

년      월      일

신고인

(서명 또는 인)

문화재청장  귀하

첨부서류

관련 사진

수수료

없  음

처 리 절 차

신고서 작성	□	경 유	□	접 수	□	정 리
신고인		처리기관 (시ㆍ도 및 시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (문화재청)		처리기관 (문화재청)

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]