■ 문화재보호법 시행규칙 [별지 제85호서식] <개정 2016.2.29.>
문화재 보존 상황 등의 실태 신고서
※ 신고대상 : 제작된 지 50년 이상 된 것	(앞쪽)
접수번호		접수일자		처리기간	즉시
대 표 자	성 명	생년월일
주 소 (전화번호: )
상 호
영 업 장 소	(전화번호: )
「문화재보호법」 제75조제2항, 같은 법 시행령 제41조제3항 및 같은 법 시행규칙 제52조제3항에 따라 문화재의 보존 상황, 매매 또는 교환의 실태를 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인:	(서명 또는 인)
특별자치시장, 특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
처 리 절 차
신고서 작성	□	문화재매매업 허가담당부서 접수	□	검 토	□	결 재	□	문화재청 보고
신고인		처 리 기 관 : 특별자치시, 특별자치도, 시ㆍ군ㆍ구
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
문화재 보존 상황, 매매 또는 교환 현황 ( 년 12월 31일 현재, 단위: 점)
상호명 (대표자)	구분	전년도 소 장	연간 반입			연간반출			금년도 소장
			매입	교환	계	매도	교환	계
	전적
	회화
	조각
	공예
	도자
	기타
	계