■ 기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률 시행령 [별지 제4호서식] <개정 2020. 7. 7.>
기부금품 처분·사용 계획서
모집자 (개인 또는 법인·단체)	성명 또는 법인·단체명		생년월일 또는 법인(사업자)등록번호
	법인·단체의 대표자 성명
	주소 또는 주된 사무소 소재지 (전화번호: )
등록번호				등록연월일
모집금품 총량	원 또는 점(환산액 원)
모집 과부족량
([ ]처분, [ ]사용) 이유
([ ]처분, [ ]사용) 방법(모집금품의 사용계획서의 내용과 달라진 점을 중심으로 구체적으로 적습니다)
([ ]처분, [ ]사용) 일시와 장소
「기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률」 제10조제2항, 제12조제1항 각 호 외의 부분 단서 및 같은 법 시행령 제17조제1항에 따라 위와 같이 기부금품 ([ ]처분, [ ]사용) 계획서를 제출하니 승인해 주시기 바랍니다.
년 월 일
모집자		(서명 또는 인)
행정안전부장관 또는 시·도지사 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]