■ 선박법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2019. 5. 29.>
불개항장 기항 등 허가신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 기재하지 않습니다.
접수번호		접수일자		처리기간	5일
신청인	성명(법인명)	생년월일(법인등록번호)
주소(도로명) 및 연락처(전화번호 등)
신청내용	선박의 명칭
선박 소유자(선체용선자) / 선박운영자 / 대리점
국적	선적항
총톤수 / 재화중량톤수 톤 / 톤	선박의 용도
국제해사기구번호(IMO Number), 호출부호 또는 해상이동업무식별번호(MMSI)	기항하려는 항명
기항 시작일시 / 종료일시
기항하려는 이유(여객이나 운송화물이 있는 경우에는 그 인원수나 수량 등을 적을 것)
기항 중 선박 안전확보 조치, 승선자 무단 이탈방지 조치 및 해양오염방지 조치
「선박법」 제6조 단서 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 불개항장 기항 등에 관한 허가를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방해양수산청장	귀하
구비서류	없음	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	접수, 검토, 결재	□	허가 및 발급	□	수령
신청인		지방해양수산청		지방해양수산청		신청인
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]