■ 선박법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2019. 5. 29.>
영역서 발급신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 기재하지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호		접수일자		처리기간	1일
소유자	영문 성명(법인명)	생년월일(법인등록번호)
영문 주소(도로명) 및 연락처(전화번호 등)
신청내용	선박번호
선박의 명칭(영문)
신청 구분 [ ]선박국적증서 [ ]임시선박국적증서
신청 사유
비고
「선박법 시행규칙」 제15조제1항에 따라 선박국적증서 또는 임시선박국적증서 영역서의 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방해양수산청(해양수산사무소)장 대한민국 영사	귀하
신청인 제출서류	임시선박국적증서(임시선박국적증서 영역서 발급 신청에만 해당합니다)	수수료 1,000원
지방해양수산청장 또는 영사 확인사항	선박국적증서(선박국적증서 영역서 발급 신청에만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 지방해양수산청장 또는 영사가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 지방해양수산청장 또는 영사 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접수, 검토, 결재	□	영역서 작성 및 발급	□	수 령
신청인		지방해양수산청 (해양수산사무소) 대한민국영사		지방해양수산청 (해양수산사무소) 대한민국영사		신청인
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