■ 환경분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2022. 8. 18.>
측정기기형식승인(변경승인) 신청서
	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간	7일
[ ] 자동차 [ ] 대기 [ ] 수질 [ ] 소음ㆍ진동 [ ] 토양 [ ] 먹는물 [ ] 실내공기질
신청인	① 상호(사업장 명칭)
② 성명(법인의 경우 대표자)	③ 생년월일
④ 사업장소재지 (전화번호 : )
신청내용	⑤ 제작사	⑥ 제작국
⑦ 기기명칭	⑧ 형 식
⑨ 상품명(고유명칭)	⑩ 측정범위 최소 : 최대 :
⑪ 최소눈금(단위)	⑫ 공인측정오차범위 ±
⑬ 측정방법 및 원리
⑭ 변경내용
「환경분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률」 제9조제1항ㆍ제7항 및 같은 법 시행규칙 제5조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
국립환경과학원장	귀하
구비서류	1. 형식승인을 신청하는 경우 가. 주요 제원에 관한 서류 나. 작동원리와 성능에 관한 설명서 다. 성능시험성적서 라. 측정기기 운용프로그램 비공개접속경로 자체점검표	2. 변경승인을 신청하는 경우 가. 형식승인서나 수입신고수리서 나. 변경사항에 대한 설명서 다. 성능시험성적서 라. 측정기기 운용프로그램 비공개접속경로 자체점검표	수수료 없음
작 성 방 법
1. ⑤란 및 ⑥란은 수입의 경우에만 적습니다. 2. ⑬란은 부족한 경우 별지로 작성하여도 됩니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다.
신청인				처리 기관
				국립환경과학원 (형식승인 담당부서)
	신청서 작성				▶	접 수
						▼
						검 토
						▼
	형식승인서 발급	◀				결 재