[별지 제21호서식] <개정 2020. 9. 29.>
1. 대기분야 측정기록부
대기 측정기록부
① 의 뢰 인	상 호(기관명)					② 일 반 현 황			시 설 별
	소 재 지(주소)
									종 류 별
	대 표 자(의뢰인)
									주 생 산 품
	환경기술인
③ 의 뢰 내 용	측 정 용 도
	대상의 명 칭 (측정지점)
	의 뢰 항 목
④ 시 료 채 취	현 장 기 상	기온		습도				기압		풍향					풍속
		℃		%				mmHg							m/s
	배 출 가 스	배출가스 유량			산소농도								기타
		S㎥/분			%
	채 취 자 의 견
	채 취 일 시				시료채취자								(서명)
⑤ 측 정 분 석 결 과	측정항목	관련 기준	측정분석값				측정시간 (환경질에만 해당함)					측정분석방법 (기기명)				비 고
							～
							～
							～
							～
	분석기간	～			분석책임자								(서명)
⑥종 합 의 견
위와 같이 측정분석결과를 사실대로 기록합니다. 년 월 일 상호 소재지 및 연락처 대표자 성명 (서명 또는 인) ※ 의뢰사항과 관련이 없는 난은 "해당 없음"으로 기재됩니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품]

1-1. 대기분야 측정기록부
대기 측정기록부 (이 서식은 「대기환경보전법 시행규칙」 별표 3 제1호나목의 19), 20), 22), 23), 24)와 제2호나목의 29), 30), 32), 33), 34) 시설에서 TSP, NOx, SOx 항목을 측정할 경우에 작성한다.)
① 의 뢰 인	상 호(기관명)							② 일 반 현 황	업 종
	소 재 지(주소)
									종 별
	대 표 자(의뢰인)
									주 생 산 품
	환경기술인
③ 의 뢰 내 용	측 정 용 도
	대상의 명 칭 (측정지점)	굴뚝 명칭										굴뚝 종별
	의 뢰 항 목
④ 시 료 채 취	현 장 기 상	기온		습도		기압			풍향						풍속
		℃		%		mmHg									m/s
	배 출 가 스	배출가스 유량				실측산소농도			표준산소농도						배출가스 속도
		S㎥/시간				%			%						m/s
	굴 뚝	굴뚝 높이				m			굴뚝안지름(측정공)						m
	방 지 시 설	명 칭				대 상 물 질									방 지 효 율
															%
															%
	채 취 일 시					시료채취자					(서명)
⑤ 시 설 가 동 상 황	배출시설 명칭	측정당시 시간당 사용(생산)량														방지시설 명칭
		연료사용량	제품생산량		소각량		원료투입량				종류			단위
⑥ 측 정 분 석 결 과	측정항목	허용 기준	측정분석값		측정시간 (환경질에만 해당함)					측정분석방법 (기기명)							비 고
					～
					～
					～
	분석기간	～				분석책임자				(서명)
⑦종 합 의 견
위와 같이 측정분석결과를 사실대로 기록합니다. 년 월 일 상호 소재지 및 연락처 대표자 성명 (서명 또는 인) ※ 의뢰사항과 관련이 없는 난은 "해당 없음"으로 기재됩니다. ※ 액체연료는 황함유량을 ()안에 %단위로 표기하여 주시기 바랍니다
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품]

2. 수질분야 측정기록부
수질 측정기록부
① 의 뢰 인	상 호(기관명)				② 일 반 현 황	시 설 별
	소 재 지(주소)
						종 류 별
	대 표 자(의뢰인)
						주 생 산 품
	환 경 기 술 인
③ 의 뢰 내 용	측 정 용 도
	대상의 명칭 (측정지점)
	의 뢰 항 목
④ 시 료 채 취	채 취 용 기 및 수 량
	채 취 자 의 견
	채 취 일 시			시료채취자					(서명)
⑤ 측 정 분 석 결 과	측정항목	관련 기준	측정분석값				측정분석방법 (기기명)			비 고
	분석기간	～		분석책임자					(서명)
⑥종 합 의 견
위와 같이 측정분석 결과를 사실대로 기록합니다. 년 월 일 상호 소재지 및 연락처 대표자 성명 (서명 또는 인) ※ 의뢰사항과 관련이 없는 난은 "해당 없음"으로 기재됩니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

3. 소음·진동분야 측정기록부
소음·진동 측정기록부
①측정의뢰인	상 호(기관명)									②의뢰내용		측정 용도
	소 재 지(주소)											대상(사업장, 시설 등)의 명칭
	대 표 자(의뢰인)
	환경기술인											의뢰 항목
③ 현장측정	측정지점 선정	지점 요약 서술										약도
	측정결과	측정 지점			측정 구분			측정값		풍속			측정 시각		측정 기기			측정대상의 가동률 등
					측정
					배경
					측정
					배경
④ 측정 값보정	측정 항목		관련 기준				측정 지점		평가소음도 (진동레벨)			보정				대상소음도 (진동레벨)			배경값 보정
												지역		기타
	측정일										측정자					(서명)
⑤ 종 합 의 견
위와 같이 측정 및 보정 결과를 사실대로 기록합니다. 년 월 일 상호 소재지 및 연락처 대표자 성명 (서명 또는 인) ※ 의뢰사항과 관련이 없는 난은 "해당 없음"으로 기재됩니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품]

4. 실내공기질분야 측정기록부
실내공기질 측정기록부
①의뢰인	상 호(기관명)											②의뢰내용	측 정 용 도
	소 재 지(주소)												시 설 명
	대 표 자(의뢰인)												규 모
	관 리 책 임 자												의 뢰 항 목
③시료채취	대 상 시 설 내 측정지점선정
	현장 정보	측정 지점			실내 기상											관련 설비 설치/가동 여부
					실내 온도		습도		기류 속도					실내 기압		환기설비				공기정화 설비
					℃		%		m/s							/				/
																/				/
	채취자 의견
	채취일									시료채취자						(서명)
④측정분석 결과	측정항목		관련 기준			측정 지점		측정분석값					측정시간				측정분석방법 (기기명)		비 고
													～
													～
													～
													～
	분석기간			～							분석책임자				(서명)
⑤ 종 합 의 견
위와 같이 측정분석결과를 사실대로 기록합니다. 년 월 일 상호 소재지 및 연락처 대표자 성명 (서명 또는 인) ※ 의뢰사항과 관련이 없는 난은 "해당 없음"으로 기재됩니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

5. 악취분야 측정기록부
악취 측정기록부
①의뢰인	상 호(기관명)		② 의 뢰 내 용	측 정 용 도
소 재 지(주소)		대상의 명칭 (측정지점)
대표자(의뢰인)
관 리 책 임 자		의 뢰 항 목
③시료채취	측정지점선정	지점 요약서술	약도
지점(높이, m)		공정·시설
현장정보	현장 기상	조업 상태 (사업장에만 해당합니다)
날씨	기온	풍향	풍속	기압
	℃	풍	m/s
채취자 의견
채취일시		시료채취자	(서명)
④측정분석 결과	측정항목	관련 기준	측정분석값	측정분석방법(기기명)	비 고
분석기간	～	분석책임자	(서명)
위와 같이 측정분석결과를 사실대로 기록합니다. 년 월 일 상호 소재지 및 연락처 대표자 성명 (서명 또는 인) ※ 의뢰사항과 관련이 없는 난은 "해당 없음"으로 기재됩니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]