■ 자동차관리법 시행규칙 [별지 제17호의2서식] <신설 2018. 6. 27.>
자율주행자동차 장치 및 기능 변경 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시		발급일자		처리기간	즉시
기관정보	임시운행기관	임시운행등록번호
장치 변경사항	변경 일자
변경 사항	장치 및 기능	변경 여부
주행모드	[ ]
작동 속도범위	[ ]
구조 및 장치 변경	[ ]
변경 사항 사양 비교	변경 전	변경 후
변경 내용 기술
「자동차관리법」 제27조제5항 및 같은 법 시행규칙 제26조의3제2항제1호에 따라 위와 같이 자율주행자동차 장치 및 기능 변경 신고서를 제출합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
국토교통부장관 귀하
붙임서류	없음	수수료
없음
유의사항
1. "변경 일자"란에는 장치 변경 후 공도 운행 개시 일자를 적습니다. 2. "변경 사항 사양 비교"에는 변경된 장치의 사양을 전과 후를 비교하여 작성합니다. 3. "변경 내용 기술"에는 장치 변경 사유, 변경되는 내용을 자세히 적습니다.
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)