[별지 제22호서식] <개정 2022. 4. 14.>
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
자동차안전검사신청서
신청인	제작자명			제작자등록번호
	주소		(전화번호 : )
자동차	차명			형식
	차종			원동기형식
	제원관리번호			검사신청대수
검사받을장소
차대번호내역
「자동차관리법 시행규칙」 제37조제2항에 따라 위와 같이 자동차 [ ] 최초 [ ] 계속 안전검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
※구비서류 1. 별지 제21호서식의 기술검토서 사본 1부 2. 자동차의 외관도 및 별지 제25호서식의 자동차제원표 각 1부 3. 수입면장 또는 수입사실증명서(수입자동차만 해당합니다) 4. 「자동차등록규칙」 제27조제1항제2호에 따른 자동차제작증(자동차에 특수한 장치를 추가로 설치하는 경우에만 해당하며, 자동차제작증에 주민등록번호가 포함된 경우 주민등록번호 뒷자리는 삭제한 후 제출합니다)
신청안내
신청하는 곳		성능시험대행자			처리기간		즉시
수수료		성능시험대행자가 정한 금액