[별지 제26호의7서식] <신설 2021. 2. 5.>

개인정보 수집 이용 제공 동의서

1. 개인정보 수집 이용에 관한 사항

ㆍ 「자동차관리법」 제31조의3에 따른 자동차 사고 및 화재 조사와 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집ㆍ이용하기 위하여 「개인정보 보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

- 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 자동차 사고 및 화재 조사

- 수집ㆍ이용할 개인정보 항목

성명		생년월일			자동차등록번호
주소
전화번호			전자우편

- 개인정보 보유기간 : 「자동차관리법」 제31조의3에 따른 자동차 사고 및 화재 조사 완료 시까지

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

ㆍ 「자동차관리법」 제31조의3에 따른 자동차 사고 및 화재 조사 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보 보호법」 제16조 및 제17조에 따라 동의를 구합니다.

- 개인정보 제공 받는 자: 지방자치단체, 경찰청, 소방청, 보험회사, 보험요율산출기관 등 관계기관

- 개인정보를 제공하는 목적: 자동차 사고 및 화재 조사

- 제공할 개인정보 항목: 성명, 생년월일, 자동차등록번호, 주소, 전화번호, 전자우편

- 제공 받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 성능시험대행자의 요청자료 제공 완료 시까지(피 제공기관의 법률에서 기간을 별도로 명시한 경우 해당 법률에 따름)

※ 귀하는 상기 1∼2번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않은 경우에는 「자동차관리법」 제31조의3에 따른 자동차 사고 및 화재 조사에 제한이 있을 수 있음을 알려 드립니다.

※ 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의/미동의 자필 서명란

성명	관계	1. 수집ㆍ이용	서명	2. 제공	서명
	[ ] 소유자 [ ] 운전자	[ ] 동의 [ ] 미동의		[ ] 동의 [ ] 미동의
	[ ] 배우자 [ ] 직계 존ㆍ비속

년      월      일

동의자

(서명 또는 인)

한국교통안전공단 이사장 귀하

210㎜×297㎜[백상지 또는 중질지 80g/㎡]