■ 자동차관리법 시행규칙 [별지 제93호서식] <개정 2023. 6. 9.>
자동차폐차요청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일				처리기간	즉시
소유자	성명(명칭)	생년월일(사업자등록번호)
주소	전화번호
자동차	등록번호	차명ㆍ형식
차종	원동기형식
차대번호	연식ㆍ주행거리
말소등록 대행여부	[ ] 필요 [ ] 불필요(소유자 직접 말소등록신청)
「자동차관리법」 제26조의2 및 제58조제6항과 같은 법 시행규칙 제25조의2제1항 및 제141조제1항에 따라 위와 같이 자동차의 폐차를 요청합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
자동차해체재활용업소 귀하
첨부서류	1. 자동차등록증 2. 자동차등록원부등본(폐차요청일 3일 이내에 발급한 것으로 한정합니다. 다만, 자동차해체재활용업자가 법 제69조에 따른 전산자료의 이용 그 밖의 방법 등을 통하여 해당 자동차에 저당ㆍ압류 등 등록상 이해관계인이 없음을 확인한 경우를 제외합니다) 1부 3. 자동차소유자의 인감증명서(자동차소유자가 직접 폐차요청을 하는 경우에는 주민등록증ㆍ자동차운전면허증 또는 여권의 제시로 이에 갈음할 수 있습니다) 또는 자동차소유자의 상속인(재산관리인임을 포함합니다)임을 증명하는 서류 1부 4. 저당권 또는 압류등록해지증서 및 권리자의 인감증명서(저당권설정 등록 또는 압류등록이 된 자동차만 해당합니다)	수수료 없음
처리절차
요청서 작성	□	접 수	□	폐 차	□	말소등록신청	□	말소등록
소유자		자동차해체재활용업소		자동차해체재활용업소		소유자 또는 자동차해체재활용업소		시장ㆍ군수ㆍ구청장
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]