[별지 제97호의2서식] <개정 2023. 5. 25.>
주행거리계 고장확인 신청서
자동차등록번호				차 명
신 청 인		성명(명칭)
		주 소
주행거리
교체사유
「자동차관리법」 제71조제2항, 같은 법 시행령 제14조의6 및 같은 법 시행규칙 제154조의2제1항에 따라 주행거리계 고장확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인)
※ 구비서류: 자동차등록증
※ 신청안내
신청하는 곳	자동차검사대행자					처리기간	즉 시
수수료	검사대행자가 정한 금액
210㎜×297㎜ (일반용지종) 60g/㎡