■ 해상교통안전법 시행규칙 [별지 제1호서식]
보호수역 입역허가 신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일시	처리기간 5일
신청인	성명(법인ㆍ단체 등의 경우에는 대표자 성명)	생년월일
상호(명칭)	사업자(법인)등록번호
주소 (전화번호: )
신청내용	선박의 명칭
국적		선박의 종류
선적항		총톤수
선박의 용도		선박번호 또는 호출부호
입역하려는 보호수역의 명칭		입역 예정 일시	. . . : 부터 . . . : 까지
최근 3년간 입역허가 여부
입역 목적(재해의 복구 또는 공익상 필요 여부 등)	※ 필요한 경우 별지를 사용할 수 있습니다.
해양시설에 미치는 영향 및 안전대책	※ 필요한 경우 별지를 사용할 수 있습니다.
「해상교통안전법」 제5조제2항 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 위와 같이 보호수역에 입역하기 위한 허가를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방해양수산청장	귀하
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	검토 및 확인	□	결재	□	통보
신청인			지방해양수산청			지방해양수산청			지방해양수산청			지방해양수산청
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]