■ 해상교통안전법 시행규칙 [별지 제4호서식]

해상교통안전진단

[ ] 검토

요청서

[ ] 협의

※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일시

처리기간  45일

요청인

상호(명칭)

대표자 성명

주소

(전화번호:                          )

사무소 소재지

안전진단

대행업자

(안전진단을 대행시킨 경우에만

해당합니다)

상호(명칭)

대표자 성명

등록번호

사무소 소재지

(전화번호:                          )

사업개요

사업위치

사업명

사업목적

사업규모

사업기간

「해상교통안전법」 제13조제4항 또는 제17조제1항 및 같은 법 시행규칙 제12조제4항 또는 제17조제1항에 따라 위와 같이 해상교통안전진단의 [  ] 검토 또는 [  ] 협의를 요청합니다.

년          월          일장

요청인

(서명 또는 인)

해양수산부장관  귀하

첨부서류

안전진단서 17부

수수료

없음

처리절차

안전진단검토 요청서 작성	□	접수	□	첨부서류 확인 및 검토	□	진단서 내용의 적정성 등 검토	□	보완요청 (필요시)	□	검토의견 통보

요청인

해양수산부

해양수산부

해양수산부

해양수산부

해양수산부

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]