■ 해상교통안전법 시행규칙 [별지 제5호서식]
안전진단대행업자	[ ] 등록	신청서
[ ] 변경등록
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일시	처리기간 21일
신청인	상호(명칭)
대표자 성명		사업자(법인)등록번호
주소	(전화번호: )
주사무소 소재지	(전화번호: )
분사무소 명칭 및 소재지 (분사무소가 있는 경우만 작성합니다.)	(전화번호: )
변경 내용 및 사유 (변경등록 신청의 경우만 작성합니다.)
「해상교통안전법」 제18조제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조제2항 또는 제19조제2항에 따라 위와 같이 안전진단대행업자의 [ ] 등록 또는 [ ] 변경등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
해양수산부장관	귀하
첨부서류	1. 등록의 경우: 별표 9에 따른 등록기준을 갖추었음을 증명하는 서류 각 1부 2. 변경등록의 경우 가. 안전진단대행업자 등록증 사본 1부 나. 변경내용을 증명하는 서류 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	사업자등록증 또는 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 중 사업자등록증을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.
		신청인		(서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	확인	□	결재	□	등록증 발급
신청인			해양수산부			해양수산부			해양수산부			해양수산부		해양수산부
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]