■ 해상교통안전법 시행규칙 [별지 제14호서식]

안전관리책임자ㆍ안전관리자 교육신청서

※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일시

처리기간  즉시

신청인

성명

주민등록번호

소속 사업장의 상호(명칭) 및 대표자 성명

소속 사업장의 사업자(법인)등록번호

소속 사업장의 소재지

전화번호(휴대전화번호)

전자우편주소

구분   [  ] 외항선의 사업장 소속   [  ] 내항선의 사업장 소속

[  ] 안전관리책임자         [  ] 안전관리자

선임일

「해상교통안전법」 제48조제3항 및 같은 법 시행규칙 제39조제3항에 따라 위와 같이 교육을 신청합니다.

년         월         일

신청인                          (서명 또는 인)

수탁기관의 장  귀하

처리절차

신청서 작성	□		접수	□		검토	□		결재	□		통보
신청인			수탁기관			수탁기관			수탁기관			수탁기관

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]