■ 해상교통안전법 시행규칙 [별지 제16호서식]
선박 안전관리체제 인증심사 신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일시	처리기간 14일
신청인	상호(명칭)		대표자 성명
주소
전화번호		팩스번호		안전관리회사 식별번호
심사종류	[ ] 최초인증심사	[ ] 갱신인증심사	[ ] 중간인증심사	[ ] 임시인증심사
심사사유	※임시인증심사를 신청하는 경우에만 기재합니다.
선박 명세	선명		선종		항행구역
선박번호 (선급번호)		선박 식별번호 (IMO 번호)		총톤수
선박안전관리증서 유효일		심사 희망일
심사를 받고자 하는 장소		대리점 연락처
「해상교통안전법」 제49조제1항 및 같은 법 시행규칙 제40조에 따라 위와 같이 선박에 대한 안전관리체제 인증심사를 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방해양수산청장 또는 정부대행기관의 장 귀하
첨부 서류	1. 공통 제출서류: 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 서류. 다만, 인증심사의 신청 시 해당 서류를 제출할 수 없는 경우에는 「해상교통안전법」 제51조제1항에 따른 선박안전관리증서 또는 같은 조 제2항에 따른 임시선박안전관리증서를 교부받기 전까지 제출할 수 있습니다. 가. 「해운법 시행규칙」 제2조제6항에 따른 해상여객운송사업 면허증 사본 나. 「해운법 시행규칙」 제16조제5항에 따른 해상화물운송사업 등록증 사본 다. 그 밖에 「해상교통안전법」 제46조제2항에 따라 안전관리체제를 수립ㆍ시행해야 하는 선박임을 증명하는 서류 2. 개별 제출서류 가. 최초인증심사를 신청하는 경우: 안전관리적합증서 사본 1부 나. 갱신인증심사 또는 중간인증심사를 신청하는 경우 1) 안전관리적합증서 사본 1부 2) 선박안전관리증서 사본 1부 다. 임시인증심사를 신청하는 경우 1) 새로운 종류의 선박을 추가하는 경우: 새로 추가된 선박을 반영한 임시안전관리적합증서 사본 1부 2) 같은 종류의 선박을 도입하는 경우: 기존의 안전관리적합증서 사본 1부	수수료 1. 지방해양수산청장에게 신청하는 경우: 「해상교통안전법 시행규칙」 별표 15에 따른 수수료 2. 정부대행기관에 신청하는 경우: 정부대행기관이 정하는 수수료
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	심사계획 수립	□	심사실시	□	결재	□	증서발급	□	교부
신청인	처리기관: 지방해양수산청 또는 정부대행기관
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]