■ 해상교통안전법 시행규칙 [별지 제17호서식]
정부대행기관 지정신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일시	처리기간 30일
신청인	상호(명칭)
대표자 성명
주소
전화번호		팩스번호
대행업무의 범위
「해상교통안전법」 제50조제1항 각 호 외의 부분 전단, 같은 법 시행령 제19조제2항 및 같은 법 시행규칙 제46조제1항에 따라 위와 같이 정부대행기관의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
해양수산부장관	귀하
첨부 서류	1.「해상교통안전법 시행령」 제19조제1항 각 호에 따른 지정기준을 갖추었음을 증명하는 서류 1부 2. 인증심사 업무의 범위에 관한 사업계획서 1부 3. 조직 및 업무처리 규정 1부 4. 정관(법인의 경우만 해당합니다) 1부 5. 그 밖에 해양수산부장관이 인증심사 업무에 필요하다고 인정하여 해양수산부장관이 고시하는 서류 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	지정서 발급	□	발급
신청인			해양수산부			해양수산부			해양수산부			해양수산부		해양수산부
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]