■ 해상교통안전법 시행규칙 [별지 제24호서식]
	[ ]선박안전관리증서 [ ]임시선박안전관리증서	유효기간 연장 신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일시	처리기간 2일
신청인	상호(명칭)		대표자 성명
주소
안전관리회사 식별번호
전화번호		팩스번호
선박[선박 식별번호(IMO No.): ]
선명	총톤수	선박의 용도 (항행구역)	(임시)선박안전 관리증서 유효기간	연장신청 기간	사유
「해상교통안전법」 제51조제5항 및 같은 법 시행규칙 제53조제1항에 따라 위와 같이 [ ]선박안전관리증서, [ ]임시선박안전관리증서의 유효기간 연장을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방해양수산청장 또는 정부대행기관의 장	귀하
첨부서류	선박안전관리증서 또는 임시선박안전관리증서 사본 1부	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	심사	□	결재	□	발급
신청인
처리기관: 지방해양수산청 또는 정부대행기관
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]