■ 해상교통안전법 시행규칙 [별지 제31호서식]

선박안전관리사 자격시험 응시원서

※“※” 표시한 곳은 적지 마시고, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

※ 응시하려는 사람은 응시자격을 반드시 확인한 후 원서를 제출하시기 바랍니다.

※ 응시번호

응시등급 구분

[ ]1급 [ ]2급 [ ]3급

시험 구분

[ ]필기 [ ]면접

사진

가로 3.5㎝ × 세로 4.5㎝

(모자 벗은 상반신으로 6개월 이내 촬영한 것)

성명

주민등록번호

주소

(전화번호)           (휴대전화번호)            (전자우편)

시험면제

해당사유

면제과목

※확인자

(인)

「해상교통안전법」 제64조, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제63조에 따라 선박안전관리사 자격시험에 응시하기 위하여 원서를 제출하며, 이 원서에 기재한 내용이 사실과 다르거나 같은 법 시행령 제23조에 따른 응시자격 기준에 해당되지 않는 경우에는 합격 또는 자격을 취소하여도 아무런 이의를 제기하지 않겠습니다.

년      월      일

응시자                          (서명 또는 인)

한국해양수산연수원장 귀하

첨부서류	1. 1급 또는 2급 선박안전관리사 자격시험에 응시하는 경우에는 응시자격을 증명하는 서류 1부 2. 시험과목의 일부 면제 기준에 해당하는 경우에는 해당 자격을 증명하는 서류 1부	수수료 없음

(자르는 선)

응시표

※ 응시번호

응시등급 구분

[ ]1급 [ ]2급 [ ]3급

시험 구분

[ ]필기 [ ]면접

사진

가로 3.5㎝ × 세로 4.5㎝

(모자 벗은 상반신으로 6개월 이내 촬영한 것)

성명

주민등록번호

면제과목

시험일시

년     월     일

시험장소

년     월     일

한국해양수산연수원	장 직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]