■ 구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2024. 2. 13.>

취업지원 신청서

※ 제4쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.

※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.

(4쪽 중 1쪽)

접수번호

접수일시

처리기간

1개월

①신청인

성명

주민등록번호(외국인등록번호)

주소

전화번호(휴대전화)

전자우편주소

②동의자

(신청인의 가구원)

성명

주민등록번호

(외국인등록번호)

신청인과의

관계

휴대전화 번호

가구원 포함ㆍ 제외사유(필요시)

[  ] 안내 문자 수신 동의

[  ] 안내 문자 수신 동의

[  ] 안내 문자 수신 동의

[  ] 안내 문자 수신 동의

[  ] 안내 문자 수신 동의

※ “동의자(신청인의 가구원)” 작성란이 부족한 경우에는 별도로 작성해 첨부합니다.

③[  ] 취업지원
서비스
수급자격

15~64세 중 가구단위의 월평균 총소득이 「국민기초생활 보장법」 제2조제11호에 따른 기준 중위소득(이하 “기준 중위소득”이라 합니다)의 100분의 100 이하인 사람 또는 15∼34세[「병역법」 제3조에 따른 병역의무를 이행한 경우 「구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률 시행령」 제2조제5항에 따른 기간(이하 “이행기간”이라 합니다)을 가산합니다] 중 가구단위의 월평균 총소득이 기준 중위소득의 100분의 120 이하인 사람

* 65~69세 중 가구단위의 월평균 총소득이 기준 중위소득의 100분의 100 이하인 사람 및 15∼34세(「병역법」 제3조에 따른 병역의무를 이행한 경우 이행기간을 가산합니다) 중 가구단위의 월평균 총소득이 기준 중위소득의 100분의 120을 넘는 사람은 취업취약계층으로 지원합니다.

취업취약계층 여부       1선택[     ]        2선택[     ]        해당 없음 [     ]

* 취업취약계층에 해당하는 경우 4쪽 작성방법의 취업취약계층 표를 참고하여 해당 번호를 적습니다.

④[  ]
구직촉진
수당
수급자격

요건심사형: 15~69세 중 최근 2년 이내 취업경험이 100일(또는 800시간) 이상이면서 아래 ① 및 ②를 모두 충족한 사람

① 가구단위의 월평균 총소득이 기준 중위소득의 100분의 60 이하

② 가구원이 소유하고 있는 재산의 합계액이 4억원[15~34세(「병역법」 제3조에 따른 병역의무를 이행한 경우 이행기간을 가산합니다)는 「구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률 시행령」 제3조제3항 단서에 따라 고용노동부장관이 정하여 고시하는 금액(이하 이 서식에서 “고시금액”이라 합니다)] 이하

선발형(비경제활동인구): 15~69세 중 최근 2년 이내 취업경험이 100일(또는 800시간) 미만이면서 아래 ① 및 ②를 모두 충족한 사람

① 가구단위의 월평균 총소득이 기준 중위소득의 100분의 60 이하

② 가구원이 소유하고 있는 재산의 합계액이 4억원 이하

선발형(청년): 15~34세(15~34세(「병역법」 제3조에 따른 병역의무를 이행한 경우 이행기간을 가산합니다) 중 아래 ① 및 ②를 모두 충족한 사람

① 가구단위의 월평균 총소득이 기준 중위소득의 100분의 120 이하

② 가구원이 소유하고 있는 재산의 합계액이 고시금액 이하

본인은 구직촉진수당 수급자격 인정을 받지 못하고 취업지원서비스 수급자격 인정만을 받은 경우, 취업지원서비스만 지원받는 것에 동의합니다.

[   ]동의함  [   ]동의하지 않음

「구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률」 제8조제1항ㆍ제2항 및 같은 법 시행규칙 제4조제2항에 따라 위와 같이 취업지원서비스 및 구직촉진수당 수급자격의 인정을 신청합니다.

년        월        일

신청인                  (서명 또는 인)

○○지방고용노동청(지청)장ㆍ제주특별자치도지사  귀하

첨부서류		해당 없음(다만, 공적 자료 조회 등으로 확인되지 않은 자료는 신청인에게 추가로 제출을 요구 할 수 있습니다)									수수료 없음
※ 아래 난은 적지 않습니다.
처 리	[ ]인정 [ ]불인정				수급자격 인정 유형 :
					수급자격 불인정 사유 :
결 재	담당			팀장		소장 (과장)		청장 (지청장)		결재 연월일
										. . .

297mm×210mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(4쪽 중 2쪽)

취업지원 신청을 위한 개인정보 및 고유식별정보의 수집ㆍ이용 및 제공 동의서

1. 개인정보 및 고유식별정보를 제공받는 기관 및 지원 내용

- 기관: 고용노동부, 「구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률 시행규칙」 제4조제2항에 따른 관할 직업안정기관, 「구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률」 제8조제3항제5호의 사회보장정보시스템을 구축ㆍ운영하는 기관

- 지원 내용: 「구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 취업지원서비스(이하 “취업지원서비스”라 함) 및 같은 법 제18조에 따른 구직촉진수당(이하 “구직촉진수당”이라 함)

2. 개인정보(DB) 및 고유식별정보의 수집ㆍ이용 목적

- 취업지원서비스 및 구직촉진수당 수급자격 인정, 수급자 관리를 위한 개인정보 수집ㆍ이용

- 「구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률」 제8조제3항 각 호의 정보통신망 등이 보유하고 있는 자료 또는 정보의 이용

- 「구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률」 제9조제2항 각 호에 따라 법원ㆍ행정안전부ㆍ보건복지부ㆍ국세청 등 국가기관의 장, 지방자치단체의 장 및 관련 기관ㆍ단체의 장이 보유하고 있는 자료 또는 관계 전산망의 이용

- 「구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률」 제9조제3항에 따라 관할 세무서장이 보유ㆍ제공하는 과세정보의 이용

3. 개인정보 및 고유식별정보의 수집ㆍ이용 항목

- 수급자격 인정을 받으려는 취업지원 신청인의 정보 : 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소

- 「구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률」  제8조제3항 각 호의 정보통신망 등이 보유하고 있는 자료 또는 정보: 「고용보험법」에 따라 고용노동부장관이 설치ㆍ운영하는 정보통신망, 「고용정책 기본법」 제13조의2제1항제7호의 정보전산망, 「국민건강보험법」에 따라 보건복지부장관이 설치ㆍ운영하는 정보통신망, 「국세기본법」 제2조제19호의 국세정보통신망, 「사회보장기본법」 제37조제2항의 사회보장정보시스템, 「전자정부법」 제37조제1항에 따른 행정정보 공동이용센터, 「지방세기본법」 제2조제1항제28호의 지방세정보통신망

- 「구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률」 제9조제2항 각 호에 따라 법원ㆍ행정안전부ㆍ보건복지부ㆍ국세청 등 국가기관의 장, 지방자치단체의 장 및 관련 기관ㆍ단체의 장이 보유하고 있는 자료 또는 정보: 사업자등록부, 국민건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ보훈급여ㆍ공무원연금ㆍ공무원재해보상급여ㆍ군인연금ㆍ사립학교교직원연금ㆍ별정우체국연금ㆍ농업직불금ㆍ농지연금의 가입 여부, 가입 종류, 소득정보, 부과액 및 수급액, 건물, 토지, 자동차, 건설기계 및 선박의 공시가격 또는 과세표준액, 주민등록표 등본ㆍ초본, 가족관계등록부(가족관계증명서, 기본증명서, 혼인관계증명서), 장애 정도, 북한이탈주민확인증명서, 사회보장급여 수급이력, 「국가기술자격법」이나 그 밖의 법령에 따른 자격취득 정보, 출입국 정보

- 「구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률」 제9조제3항에 따라 관할 세무서장이 보유하고 있는 과세정보

4. 개인정보 및 고유식별정보의 보유 및 이용 기간

- 취업지원서비스 및 구직촉진수당 수급자격 인정, 수급자 관리를 위한 개인정보 수집ㆍ이용: 30년

5. 제3자 제공 및 공유에 관한 사항

- 제공 목적: 「구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률」 제8조제3항에 따른 취업지원 신청인이 같은 법 제6조 및 제7조에 따른 취업지원서비스 및 구직촉진수당 수급자격을 갖추었는지 결정하기 위한 수급 요건의 확인ㆍ조사

- 제공받는 자: 「구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률」 제8조제3항 각 호의 정보통신망 등을 운영하는 해당 기관ㆍ단체의 장 또는 같은 법 제9조제2항 및 제3항에 따른 법원ㆍ행정안전부ㆍ보건복지부ㆍ국세청 등 국가기관의 장, 지방자치단체의 장 및 관련 기관ㆍ단체의 장

- 제공할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호) 등

- 제공받은 자의 개인정보 보유ㆍ이용기간: 「구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률」 제27조에 따라 수급자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 구직촉진수당등을 지급받은 경우 그 지급결정을 취소한 날부터 5년 또는 같은 법 제29조에 따른 취업지원 종료일부터 3년

6. 개인정보 및 고유식별정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의 거부권, 동의 거부에 따른 불이익 안내

- 취업지원 수급자격 인정을 위한 개인정보 및 고유식별정보의 수집ㆍ이용 및 제공 동의서는 동의하지 않을 권리가 있으며 동의하지 않는 경우에는 취업지원서비스를 신청할 수 없습니다.

7. 취업지원서비스 및 구직촉진수당과 관련하여 등록된 개인정보 및 고유식별정보는 위에 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.

(4쪽 중 3쪽)
개인정보 제공에 대한 동의 여부		본인은 취업지원서비스 또는 구직촉진수당 수급자격의 인정을 받으려는 취업지원 신청인과 신청인의 가구원으로, 「개인정보보호법」 제15조에 따라 본인의 개인정보 제공(개인정보처리자로부터 수집ㆍ이용 및 제공을 포함)에 동의합니다.			[ ]동의함 [ ]동의하지 않음
민감정보 제공에 대한 동의 여부		본인은 취업지원서비스 또는 구직촉진수당 수급자격의 인정을 받으려는 취업지원 신청인과 신청인의 가구원으로, 「개인정보보호법」 제23조에 따라 본인의 민감정보 제공(개인정보처리자로부터 수집ㆍ이용 및 제공을 포함)에 동의합니다.			[ ]동의함 [ ]동의하지 않음
고유식별정보 제공에 대한 동의 여부		본인은 취업지원서비스 또는 구직촉진수당 수급자격의 인정을 받으려는 취업지원 신청인과 신청인의 가구원으로, 「개인정보보호법」 제24조에 따라 본인의 고유식별정보 제공(개인정보처리자로부터 수집ㆍ이용 및 제공을 포함)에 동의합니다.			[ ]동의함 [ ]동의하지 않음
과세정보 제공에 대한 동의 여부		본인은 「구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률」 제9조제4항에 따라 관할 세무서장으로부터 제공받은 과세정보를 「개인정보보호법」 제17조에 따라 보건복지부장관이 구축ㆍ운영하는 「사회보장기본법」 제37조제2항에 따른 사회보장정보시스템에 제공하는 것에 대하여 동의합니다.			[ ]동의함 [ ]동의하지 않음
개인정보 제3자 제공 동의 여부		본인은 취업지원서비스 또는 구직촉진수당 수급자격의 인정을 받으려는 취업지원 신청인과 신청인의 가구원으로, 「개인정보보호법」 제17조에 따라 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여 동의합니다.			[ ]동의함 [ ]동의하지 않음
불이익 안내 확인 여부		개인정보 및 고유식별정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의 거부권, 동의 거부에 따른 불이익 안내를 확인하였습니다.			[ ]확인함 [ ]확인하지 않음
※ 14세 미만인 사람에 대해서는 반드시 법정대리인이 동의해야 합니다. ※ 아래의 동의는 휴대전화 문자 등 전자적 방법으로도 할 수 있습니다. 본인은 위 개인정보 제공, 불이익 안내의 동의 또는 확인 여부에 대하여 위와 같이 선택하였음을 확인합니다. 년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
가구원 1				(서명 또는 인)
가구원 2				(서명 또는 인)
가구원 3				(서명 또는 인)
가구원 4				(서명 또는 인)
가구원 5				(서명 또는 인)
담당 공무원 확인사항	1. 건강보험자격확인서 2. 검정고시합격증명서 3. 고등학교졸업증명서 4. 국가유공자(유족)/5ㆍ18민주유공자(유족)확인서 5. (국세)납세증명서 6. 병적증명서 7. 부가가치세과세표준증명원 8. 사업자등록증명 9. 소득금액증명		10. 외국인등록사실증명 11. 주민등록표 등ㆍ초본 12. 장애인증명서 13. 출입국에관한사실증명 14. 취업지원대상자증명서 15. 폐업사실증명 16. 한부모가족증명서 17. 휴업사실증명			수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 신청인과 신청인의 가구원에 대한 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 담당 공무원이 해당 서류를 확인하는 것에 대하여 신청인이 동의하지 않는 경우에는 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. ※ 14세 미만인 사람에 대해서는 반드시 법정대리인이 동의해야 합니다. ※ 아래의 동의는 휴대전화 문자 등 전자적 방법으로도 할 수 있습니다.
신청인				(서명 또는 인)
가구원 1				(서명 또는 인)
가구원 2				(서명 또는 인)
가구원 3				(서명 또는 인)
가구원 4				(서명 또는 인)
가구원 5				(서명 또는 인)

(4쪽 중 4쪽)

유의사항

1. 「구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률」 제10조제1항 본문에 따라 신청서를 제출한 날부터 1개월 이내에 수급자격 인정 여부를 결정하여 통지하는 것이 원칙이나, 같은 항 단서에 따라 수급자격 확인ㆍ조사에 시일이 걸리는 등 특별한 사유가 있는 경우에는 통지기한을 7일의 범위에서 연장할 수 있습니다.

2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자격자에 선정되거나 수급자격을 인정받아 구직촉진수당 등을 지급받는 등의 부정행위가  확인될 경우 「구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률」 제27조, 제28조 및 제29조에 따라 구직촉진수당 등의 지급결정이 취소되거나 구직촉진수당 등의 반환명령과 추가 징수를 받을 수 있으며 취업지원서비스 또는 구직촉진수당 지급이 종료될 수 있습니다.

3. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자격자에 선정되거나 수급자격을 인정받아 구직촉진수당 등을 지급받는 등의 부정행위를 다른 사람과 공모한 경우에는 「구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률」 제28조제3항에 따라 그 공모한 사람도 구직촉진수당 등의 반환명령과 추가 징수에 대해 연대하여 책임을 지게 됩니다.

4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자격자에 선정되거나 수급자격을 인정받아 구직촉진수당 등을 지급받는 사람과 이를 공모한 사람은 「구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률」 제38조제2항에 따라 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

5. 「구직자 취업촉진 및 생활안정지원에 관한 법률」 제7조제2항 각 호에 따른 구직촉진수당 수급자격(선발형)은 예산의 범위에 따라 그 수급자격이 인정되지 않을 수 있습니다.

작성방법

1. ① 및 ②란은 신청인 및 신청인의 가구원에 관한 해당 사항을 적습니다. ②란에 적은 가구원의 인적사항 등은 신청인의 취업지원 수급자격 인정을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 및 제공(동의하는 경우)에 활용됩니다.

2. ③란은 취업지원서비스를 신청하는 경우 해당 부분([ ])에 “√” 표시합니다.

③란의 ‘취업취약계층’은 아래 표를 확인하여 해당하는 번호를 적습니다. 아래 각 분류의 세부 요건은 취업지원제도에 관한 고용노동부장관의 고시(「국민취업지원제도 운영규정」 별표 1)를 참고하시기 바랍니다.

①	기초연금 수급자 등	②	생계급여 수급자	③	노숙인 등 비주택거주자	④	북한이탈주민	⑤	여성가구주
⑥	결혼이민자	⑦	결혼이민자의 외국인자녀	⑧	신용회복지원자	⑨	위기청소년 등	⑩	자유무역협정 피해 실직자
⑪	건설일용직 근로자	⑫	국가유공자 가구원 중 취업지원 대상자	⑬	취업맞춤특기병	⑭	미혼모(부)ㆍ한부모	⑮	청소년부모
⑯	구직단념청년	⑰	청년	⑱	대학교(대학원) 졸업예정자	⑲	산업재해로 장애를 입은 사람	⑳	고용위기지역 또는 고용재난지역 사업장의 실직자
㉑	일자리안정자금 지원요건 해당 이직자	㉒	「기업 활력 제고를 위한 특별법」에 따른 참여자	㉓	특별고용지원업종의 실직자	㉔	영세 자영업자	㉕	소상공인 재취업ㆍ재창업 지원 추천을 받은 자
㉖	노무제공자 등	㉗	직접일자리사업 참여자

3. ④란은 취업지원서비스를 신청하면서 구직촉진수당을 함께 신청하는 경우 해당 부분([ ])에 “√” 표시합니다.
취업지원서비스 수급자격 신청을 하지 않은 사람은 구직촉진수당 수급자격을 신청할 수 없습니다.

처 리 절 차

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신청인				처리기관
				직업안정기관(지방고용노동청)ㆍ제주특별자치도
	신 청				▶	접 수
						▼
						확인ㆍ조사
						▼
						취업지원 여부 결정
						▼
	통 지	◀				전산입력