■ 간호조무사 및 의료유사업자에 관한 규칙 [별지 제1호서식] <개정 2016. 12. 30.>
년도	[ ] 상 [ ] 하	반기 간호조무사 자격시험 응시원서
※ 뒤쪽의 신청 안내를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (앞 쪽)
응시자	응시번호	성명	사진 (3.5cmX4.5cm)
휴대전화번호	주민등록번호
국적(외국인의 경우 기재)	성별 [ ]남 [ ] 여
전자우편주소(이메일)	응시지역
등록기준지
주소
최종학교명	학과(전공)
졸업여부 [ ]졸업 [ ]졸업예정	졸업(예정)일
교육 이수	이론 교육	이수시간	총 이수시간
교육훈련기관	지정번호	제 호
지정기간	년 월 일 ~ 년 월 일
이수기간	총 이수시간
실습 교육	실습기관명
실습기간
총 실습시간
종합병원ㆍ병원 실습시간
교육예외사유 [ ] 간호학을 전공하는 대학이나 전문대학(구제 전문학교와 간호학교를 포함한다)을 졸업한 자 [ ] 보건복지부장관이 인정하는 외국 대학 또는 전문대학에서 간호학을 전공하고 졸업한 사람으로서 해당 국가의 간호사 면허를 취득한 경우 [ ] 고등학교 졸업학력 인정자로서 보건복지부장관이 인정하는 외국의 간호조무사 교육과정을 이수하고 해당 국가의 간호조무사 자격을 취득한 경우
교육훈련 기관	기관명	설립연도	년 월 일
지정번호	제 호	지정기간	( 년 월 일 ~ 년 월 일)
「간호조무사 및 의료유사업자에 관한 규칙」 제6조에 따라 응시원서를 제출하며, 본인이 위에 기재ㆍ표기한 사항은 사실과 다르지 않음을 확인합니다.
년 월 일
응시자	(서명 또는 인)
한국보건의료인국가시험원장	귀하
년도	[ ] 상 [ ] 하	반기 간호조무사 국가시험 응시표	사진 (3.5cmX4.5cm)
응시번호	성명
응시지역	주민등록번호
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)

(뒤 쪽)

응시원서 작성 시 유의사항

1. 응시원서의 제출기간, 응시자격, 시험일시ㆍ장소 및 시험방법 등은 해당 시험시행 공고에 따릅니다.

2. 응시원서는 한글과 아라비아 숫자로 작성합니다.

3. 응시원서 및 응시표의 사진란에는 제출일 기준 6개월 이내에 모자를 벗은 상태에서 배경 없이 촬영된 가로 3.5cm×세로 4.5cm 규격의 상반신 컬러사진을 붙입니다.

4. 등록기준지란에는 응시원서를 제출할 때에 응시자의 기본증명서 상단에 적혀있는 부분을 적고, 주소란에는 현재 거주지를 적습니다.

5. 국적란은 외국인만 적습니다.

6. 최종학교란에는,

가. 특성화고등학교 및 평생교육시설에서 간호 관련 학과를 졸업한 사람의 경우 그 고등학교명 및 시설명을 적습니다.

나. 간호학을 전공하는 대학이나 전문대학(구제 전문학교와 간호학교를 포함한다)을 졸업한 자 또는 보건복지부장관이 인정하는 외국의 대학 및 전문대학에서 간호학을 전공하고 졸업한 사람은 그 대학 및 전문대학명을 적습니다.

다. 가목 및 나목 외의 경우는 마지막으로 졸업한 학교명을 적습니다.

7. 교육훈련기관 기관명란 및 실습교육의 실습기관명란에는 특성화고등학교, 평생교육시설, 국립간호조무사양성소 또는 간호조무사 교습과정을 운영하는 학원에서 받은 이론교육과 실습교육에 관한 사항을 적습니다.

8. 응시지역란에는 시험시행공고에 따라 응시하려는 지역을 적습니다.

9. 교육예외사유란에는 간호조무사 이론교육과 실습교육을 이수할 것이 요구되지 않는 다음의 사람만이 해당란에 ○표합니다.

가. 간호학을 전공하는 대학이나 전문대학(구제 전문학교와 간호학교를 포함한다)을 졸업한 자(시험 응시일 기준 6개월 이내에 졸업이 예정된 사람을 포함한다)

나. 보건복지부장관이 인정하는 외국의 대학 또는 전문대학에서 간호학을 전공하고 졸업한 사람으로서 해당 국가의 간호사 면허를 취득한 사람

다. 고등학교 졸업학력 인정자로서 보건복지부장관이 인정하는 외국의 간호조무사 교육과정을 이수하고 해당 국가의 간호조무사 자격증을 취득한 사람

10. 응시원서에 간호조무사 국가시험의 응시자격에 관한 사항을 거짓으로 작성한 자에 대해서는 그 시험의 응시를 정지시키거나 시험을 무효로 합니다.

11. 응시원서를 제출할 때에는 수수료를 현금 또는 정보통신망을 이용한 전자화폐, 전자결제 등의 방법으로 납부하여야 합니다.

12. 기재사항이 미비한 서류는 접수하지 아니하며, 제출한 응시원서 및 응시수수료는 시험관리기관의 장이 정한 환불 규정에 따라 처리됩니다.

응시자 주의사항

1. 수험자는 본 응시표와 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권, 청소년증)을 지참하여야 시험에 응시할 수 있습니다.

2. 시험장에서는 답안지 작성에 필요한 필기구 외에 이동전화, 소형무전기, 무선기능 전자시계, 휴대용 개인정보단말기(PDA) 등의 소지를 금지합니다.

3. 시험답안카드(OMR)는 반드시 컴퓨터용 사인펜을 사용하여야 하고, 부정행위의 우려가 있는 표시나 점 표시 또는 난 외 표시를 해서는 안 되며, 위반 시 실격 처리됩니다.

4. 부정행위자나 응시자 주의사항 또는 감독관의 지시에 따르지 않는 사람은 즉시 퇴장을 명하고, 시험을 무효로 합니다.

5. 시험을 보는 도중에 부정행위를 한 자에 대해서는 그 시험을 무효로 하고, 그 정도에 따라 다음에 치러지는 간호조무사 자격시험에서 두 번 응시자격을 정지합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)