■ 간호조무사 및 의료유사업자에 관한 규칙 [별지 제2호서식] <개정 2016. 12. 30.>

제     호

간호조무사 교육과정 이수증명서

인적사항

성    명

주    소

생년월일

연락처(휴대전화)

학원

학원명

설립일

년        월        일

교육훈련

기관 지정

지정번호

(지정기간)

제              호

(      년   월   일 ∼      년   월   일 )

이수실적

이론과정

(주간,야간)

이수기간

이수시간(①)

년   월   일 ∼    년   월   일

시간

실습과정

실습 의료기관명

(요양기관번호)

실습기간

실습시간

(         )

년  월 일 ∼    년  월  일

(         )

년  월 일 ∼    년  월  일

(         )

년  월 일 ∼    년  월  일

총 실습시간(②)

시간

총 이수시간

(①+②)

시간

구비서류

「간호조무사 및 의료유사업자에 관한 규칙」 제9조제1항에 따라 위 내용은 사실과 다르지 않음을 확인합니다.

년      월     일

학 원 장	직인

210㎜×297㎜[일반용지 70g/㎡(재활용품)]