■ 간호조무사 및 의료유사업자에 관한 규칙 [별지 제3호서식] <개정 2016. 12. 30.>

간호조무사 의료기관 실습이수증명서

실 습 자

인적사항

성     명

생년월일

주     소

소속 학교·학원

실     습

실적 시간

실 습 기 간

년    월   일 ∼     년    월    일

총 실습시간

시간

실    습

의료기관

실습 의료기관명

(요양기관기호)

(             )

주      소

대표자 성명

전화번호

「간호조무사 및 의료유사업자에 관한 규칙」 제9조제1항에 따라 위 내용은 사실과 다르지 않음을 확인합니다.

년     월    일

의료기관장	인

※ 실습기간이 비연속적이거나 여러 번 나누어서 실습한 경우에는 ‘실습 실적시간’ 기재란을 변경하여 기재하고, 실습 의료기관별로 1매씩 작성하시기 바랍니다.

210㎜×297㎜[일반용지 70g/㎡(재활용품)]