■ 간호조무사 및 의료유사업자에 관한 규칙 [별지 제7호서식] <신설 2016. 12. 30.>
간호조무사 교육훈련기관 지정신청서
접수번호			접수일
신청기관	기관명
	소재지					전화번호
	대표자(생년월일)
	담당자	성명		부서명				직책
		전화번호						팩스
		전자우편주소(기관 인터넷 홈페이지 주소)
「의료법」 제80조제2항 및 「간호조무사 및 의료유사업자에 관한 규칙」 제12조제2항에 따라 위와 같이 간호조무사 교육훈련기관 지정을 위한 평가 및 간호조무사 교육훈련기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
보건복지부장관							귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)