■ 간호조무사 및 의료유사업자에 관한 규칙 [별지 제9호서식] <신설 2016. 12. 30.>
간호조무사 취업상황 등 신고서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
인적사항	성명	성별	생년월일	자격증 번호
자격증 발급 연월일	E-mail
최근 신고연도
주소
연락처	일반전화	휴대전화
취업상황	활동 여부	의료기관 근무 ([ ]정규, [ ]비정규 / [ ]전일제, [ ]시간제) 비의료기관 근무 [ ] 미취업 [ ]
의료기관 근무자	근무 의료기관 구분 [ ] 종합병원 [ ] 병원 [ ] 요양병원 [ ] 의원 [ ] 치과병원 [ ] 치과의원 [ ] 조산원 [ ] 보건의료원 [ ] 보건소 [ ] 보건지소 [ ] 한방병원 [ ] 한의원 [ ] 기타( )
[ ] 간호조무 업무 [ ] 간호조무 외 업무 ( [ ] 접수ㆍ수납, [ ] 인증평가 지원 , [ ] 기타)
근무 의료기관 명칭/주소
비의료기관 근무자	간호조무 업무 [ ] 노인장기요양기관 [ ] 보육시설 [ ] 산후조리원 [ ] 기타 ( )
간호조무 외 업무 [ ] 연구소 [ ] 기업체 [ ] (준)정부기관 [ ] 학교 [ ] 자영업 ([ ]노인,[ ]장애인,[ ]아동,[ ]여성) 사회복지시설 [ ] 기타( )
근무 기관 명칭/주소
미취업	미취업 사유 [ ] 출산ㆍ육아 [ ] 이직 기간 중 일시적 휴직 [ ] 질병ㆍ사고 등 [ ] 해외체류 [ ] 기타 ( )
향후 3년 안에 간호조무사 업무에 복귀 의사 있음 [ ] / 복귀 의사 없음 [ ]
보수교육	20 년	보수교육 대상여부 : [ ] 이수 [ ] 면제 [ ] 유예 [ ] 비해당 보수교육 이수 상황 : 총 ( )시간 이수의무 중 ( )시간 이수
20 년	보수교육 대상여부 : [ ] 이수 [ ] 면제 [ ] 유예 [ ] 비해당 보수교육 이수 상황 : 총 ( )시간 이수의무 중 ( )시간 이수
20 년	보수교육 대상여부 : [ ] 이수 [ ] 면제 [ ] 유예 [ ] 비해당 보수교육 이수 상황 : 총 ( )시간 이수의무 중 ( )시간 이수
「의료법」 제80조제4항 및 「간호조무사 및 의료유사업자에 관한 규칙」 제13조제2항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
첨부서류	1. 보수교육 이수증 (이수자만 첨부합니다.) 2. 보수교육 면제ㆍ유예 확인서 (해당자만 첨부합니다)
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

		(뒤쪽)
신고서 작성 시 유의사항
1. 신고서는 매 3년마다 자격증 발급일 또는 신고일부터 매 3년이 되는 해의 12월 31일까지 작성하여 제출해야 합니다. - 자격증을 발급 받은 날부터 매 3년이 되는 해의 12월31일까지 신고 - 법률 제13658호 의료법 일부개정법률 부칙 제4조에 따라 신고한 경우에는 신고 한 날부터 매 3년이 되는 해의 12월31일까지 신고 2. 신고서는 한글 또는 아라비아 숫자로 작성하고, 음영 부분은 적지 않습니다. 3. 취업상황은 신고시점을 기준으로 해당하는 사항을 작성하며, 의료기관 근무자, 비의료기관 근무자, 미취업자는 각각 해당하는 부분만 작성합니다. 4. "근무 의료기관 명칭"란 및 "근무 의료기관 주소"란에는 전속되어 근무하는 의료기관의 명칭과 주소를 적되, 비전속 근무자인 경우에는 대표 의료기관 1개소의 명칭과 주소만 적습니다. 5. 보수교육은 신고시점은 기준으로 직전 3개년도에 해당하는 사항을 각각 작성합니다. 6. 신고서를 제1호에 따른 제출기한까지 제출하지 않으면 제출 시까지 자격의 효력이 정지될 수 있습니다. 7. 신고서에 허위의 내용을 기재하여 제출할 경우에는 관련법에 따라 불이익을 받을 수 있습니다. 8.「간호조무사 및 의료유사업자에 관한 규칙」 제14조에 따른 보수교육을 이수하지 않은 경우에는 신고서가 반려될 수 있습니다.