[별지 제2호서식] <개정 2024. 2. 26.>				(1쪽)
어린이 식품안전보호구역 지정관리대장(○○특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구)
1. 학교 운영 현황
①학 교 명				②학교장 성명
③소 재 지	(전화: )
④학 생 수	명			⑤학 급 수		개
⑥매 점 개 수	개		판매하는 식품의 종류(10종)
⑦식품자동판매기 대수	개		판매하는 식품의 종류(10종)
2. 학교 밖의 현황(어린이 식품안전보호구역 안)
⑧어린이 기호식품 조리ㆍ판매업소의 종류		⑨업소 수(개소)			⑩판매하는 식품의 종류(10종)
총계
즉석판매제조ㆍ가공업
식품자동판매기영업
기타 식품판매업
휴게음식점영업
일반음식점영업
제과점영업
그 밖에 어린이 기호식품을 판매하는 슈퍼마켓, 편의점, 문방구, 식품자동판매기 등의 업소
210mm×297mm(보존용지(1종)120g/㎡)

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3. 어린이 식품안전보호구역 지정사항
⑪구분	⑫위 치			⑬표지판 수(개)		⑭전담관리원 성명
학교
학교밖
4. 어린이 식품안전보호구역 변경사항
⑮구분(해제 ㆍ 확대 ㆍ 축소)	⑯날짜	⑰위 치	⑱조리ㆍ판매업소 수 (개소)		⑲우수판매업소 수 (개소)		⑳전담관리원 성 명	표지판 수(개)
210mm×297mm(보존용지(1종)120g/㎡)

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5. 약 도