■ 도시공원 및 녹지 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2014.8.7>
행위허가신청서 [ ] 토지의 형질변경, [ ] 토석의 채취, [ ] 죽목의 벌채, [ ] 물건의 적치
(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	15일
신청자	성명(법인인 경우 그 명칭 및 대표자 성명)	생년월일(법인등록번호)
주소	전화번호
신청내용	위치(지번)		지목
토지의 형질변경	토지 현황	경사도		토질
토석매장량
죽목 재식 현황	주요 수종
임목이 있는 토지		임목이 없는 토지
신청 면적
토석의 채취	신청 면적		부피
죽목의 벌채	수종		면적		수량
물건의 적치	중량		부피
품명		평균 적치량
적치기간	년 월 일부터 년 월 일까지( ) 일
허가목적
사업기간	착공	년 월 일	준공	년 월 일
「도시공원 및 녹지 등에 관한 법률」 제27조제1항 및 같은 법 시행규칙 제15조제1항제2호에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장 또는 군수	귀하
첨부서류	1. 위치도 2. 사업계획도서 3. 조경계획도서. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 건축물을 제외한 건축물의 건축 또는 공작물의 설치를 위하여 200제곱미터를 초과하는 토지의 형질변경 허가를 신청하는 경우에 한정합니다. 가. 축사 나. 공사용 임시가설건축물 다. 임시시설 4. 그 밖에 신청사항을 증명하는 서류	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				특별시ㆍ광역시ㆍ특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시 또는 군
	신청서				▶		접수
							▼
							검토ㆍ조사
							▼
	결과 통지	◀					결재