■ 장애아동 복지지원법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2021. 9. 7.>
(장애아 전문, 장애아 통합) 어린이집 지정신청서
(앞쪽)
접수번호				접수일자			처리기간 30일
신청인	성명(대표자 또는 설치자)					법인ㆍ단체명
	주소 (전화번호： )
개요	명칭					종류
	소재지 (전화번호： )
	원장 성명					생년월일 -
	정원 명
시설설비	보육실		㎡		양호실	㎡		대지		㎡
	놀이터		㎡		조리실	㎡		기타
	사무실		㎡		목욕실	㎡
보육교직원	총인원				보육교사			비고
	명				명
예산	수입액				지출액			비고
	원				원
「장애아동 복지지원법」 제32조제2항 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 위와 같이 ( ) 어린이집 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신청인 제출서류		1. 정관(법인인 경우에만 제출합니다) 2. 시설 및 설비 목록(부동산을 임차한 경우에는 임대차계약서를 포함합니다) 3. 어린이집의 구조별 면적이 표시된 평면도(해당 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 소속 공무원이 해당 어린이집의 구조별 면적을 확인할 수 없는 경우에만 제출합니다) 4. 운영계획서(어린이집ㆍ보육교직원 현황, 교육계획안, 예산서)							수수료 없음
담당 공무원 확인사항		1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 건축물대장
210㎜ × 297㎜[백상지80g/㎡]

(뒤쪽)
처리절차
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
	신청서 작성				▶	접수
						▼
						검토
						▼
						지정결정
	통지	◀