■ 환경개선비용 부담법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2024. 4. 2.>	정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
환경개선부담금 조정신청서
접수번호		접수일	처리기간	20일
신청인	납부의무자 성명	생년월일(법인등록번호)
상호
주소
전화번호 또는 휴대전화 번호
차량번호
당초 부과 내용	납부고지서 수령일	납부고지서 코드번호
부과 일시	부과 금액
납부기한
조정 신청 사유
「환경개선비용 부담법 시행령」 제10조 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 환경개선부담금의 조정을 신청합니다.
년 월 일장
	신청인	(서명 또는 인)
특별시장, 광역시장, 특별자치시장, 도지사, 특별자치도지사, 특례시(인구 100만 이상의 대도시)의 장 귀하
첨부서류	조정 신청 증명서류 1부	수수료
없음
처리 절차
	신청서 작성		‣	접수		‣	검토		‣	사실조사 (필요시)		‣	결재		‣	조정 부과 또는 환급 통지
	신청인			특별시장, 광역시장, 특별자치시장, 도지사, 특별자치도지사, 특례시(인구 100만 이상의 대도시)의 장
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]