■ 생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제46호의3서식] <신설 2021. 12. 31.>

증명발급번호:

구제급여 지급결정서

피해자	성명		생년월일
	주소
구제급여 대상자	성명		생년월일
	주소		피해자와의 관계
살생물제품 피해	확인일자 및 피해등급
	유효기간	년 월 일 ∼ 년 월 일

위 사람은 「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」 제48조의4제4항 및 같은 법 시행규칙 제45조의4제1항에 따라 구제급여 지급이 결정되었음을 증명합니다.

년           월          일

환경부장	관 직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]