[별지 제16호서식] <개정 2024. 4. 23.>
건설기술경력증 발급	[ ]신규 [ ]모바일 [ ]갱신 [ ]재발급	신청서
※ 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일		실명확인		처리기간	즉시
신청인	성명	주민등록번호
전화번호	휴대전화번호
전자우편주소
주소
소속회사	회사명	전화번호
기술등급	업무분야	직무분야	전문분야
[ ] 설계ㆍ시공
[ ] 건설사업관리
[ ] 품질관리	해당없음	해당없음
사유
발급 번호
「건설기술 진흥법」 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조제4항에 따라 건설기술경력증의 발급(신규ㆍ모바일ㆍ갱신ㆍ재발급)을 신청합니다.
년 월 일
	신청인(본인)		(서명 또는 인)
수탁기관의 장 귀하
첨부서류	사진(3.5㎝×4.5㎝) 1장	수수료
「건설기술 진흥법 시행규칙」 제18조제7항에 따른 수수료
유의사항
1. 신청인(본인)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 하여야 하며 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 2. 대리인 신청ㆍ수령하는 경우 실명확인을 위해 아래의 기재사항을 적어야 합니다. 3. 건설기술경력증을 모바일로 발급 받은 경우 조회일자에 따라 표기 내용이 다를 수 있습니다.
대리인 (경력증수령)	성명 (서명 또는 인)	생년월일	연락처
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지80g/㎡)]