■ 원자력안전법 시행규칙 [별지 제101호서식] <개정 2021. 10. 20.>

원자력관계면허증발급신청서

접수번호

접수일

처리일

처리기간

15일

신청인

성명

(한글)

주민등록번호

(영문)

주소

전화번호

근무처

부서 및 직위

면허종류

노형(爐型) 및 용량급

면허증 서식 선택 (하나만 선택)

[  ] 별지 제102호서식 또는 별지 제103호서식(수첩형), [  ] 별지 제102호의2서식 또는 별지 제103호의2서식(상장형)

「원자력안전법」제88조제1항 및 같은 법 시행규칙 제118조제2항에 따라 면허증 발급을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

원자력안전위원회 귀중

첨부서류

사진(최근 6개월 이내에 모자 등을 쓰지 않고 정면 상반신을 촬영한 가로 3.5센티미터 세로 4.5센티미터 크기의 사진) 1매

수수료

「원자력안전법 시행규칙」별표 8에 따릅니다.

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	서류검토	□	면허증 발급	□	면허증 수령

신청인

원자력안전위원회

원자력안전위원회

원자력안전위원회

신청인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]