■ 수산업ㆍ어촌 공익기능 증진을 위한 직접지불제도 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호의7서식] <신설 2023. 3. 30.>

어선원 승선사실 확인서

확인요청자	성 명						생년월일
	주 소						전화번호
확인자	성 명						생년월일
	주 소						전화번호
승선 사실
선명		어선번호		톤수	선적항	어업허가		승선기간 월 일 ∼ 월 일 ( 일)		어선원재해 보상보험 가입 여부 (○ㆍ×)	지급 어선원 임금 (천원)
합계								( 일)			( 천원)

「수산업ㆍ어촌 공익기능 증진을 위한 직접지불제도 운영에 관한 법률」 제18조의4제1항 및 같은 법 시행규칙 제16조의4제1항제1호에 따라 위와 같이 승선사실이 있음을 확인합니다.

년        월        일

확인자                  (인)

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하	확인	읍장ㆍ면장ㆍ동장

※ 확인자는 아래의 내용을 읽고 [   ] 확인 란에 ∨ 표시합니다.

「수산업ㆍ어촌 공익 증진을 위한 직접지불제도 운영에 관한 법률」 제30조제2호에 따라 공익직접직불금 신청을 위하여 제출하는 서류의 내용이 거짓임을 알고도 증명하여 준 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처합니다. [   ] 확인

확인자                  (인)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]