■ 장애인ㆍ노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]

장애인보조기기

□ 교부

□ 대여

□ 사후관리(수리, 점검 등)

의뢰서

인적 사항

성명

생년월일

성별

남ㆍ여

주소

전화번호

장애유형

장애정도

보조기기 교부(품목 및 제품 종류)

보조기기 대여(품목 및 제품 종류)

보조기기 사후관리(수리 필요 부위, 점검 사항 등)

비고

「장애인ㆍ노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률」 제8조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항 본문에 따라 장애인보조기기의 교부ㆍ대여ㆍ사후관리 의뢰서를 위와 같이 발급합니다.

년     월     일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]