■ 장애인·노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식]

장애인보조기기

□ 교부

□ 대여

□ 사후관리(수리, 점검 등)

비용청구서

※ 색상이 어두운 난은 청구인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일시

처리기간

15일

보조기기업체

업체명

대표자

생년월일

주소

우편번호

전화번호

청구내용

인적사항

성명

생년월일

성별

[ ]남  [ ]여

주소

장애 유형 및 정도

보조기기교부·대여·사후관리 명세

비용 청구금액

천원

검수확인

검수확인자

자격종류

[ ]의지보조기기사 [ ]보조공학사

자격번호

「장애인·노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률」 제8조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 보조기기의 교부·대여·사후관리 비용 지급을 위와 같이 청구합니다.

년     월     일

청구업체                           (서명 또는 인)

시장·군수·구청장

귀하

첨부서류

「장애인·노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률 시행규칙」 제4조제3항에 따른 의료기관의 진단서가 있는 경우에는 그 진단서에 따라 보조기기가 교부등이 이루어졌다는 확인서 1부

수수료

없 음

처 리 절 차

검수의뢰 및 청구서 작성	□	접 수	□	확인	□	지급액 결정	□	지급
청구인		처 리 기 관 (특별자치시·특별자치도·시·군·구)						청구인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]