■ 장애인ㆍ노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <신설 2019. 8. 12.>

보조공학사 자격증

발급신청서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일시

처리기간

14일

신청인

성  명

사진

(3.5㎝×4.5㎝)

주민등록번호

주  소

(전자우편:                   ) (전화번호:                   )

발급

응시번호

합격증번호

합격연도

교육기관

이수일자

「장애인ㆍ노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률」 제15조제1항 및 같은 법 시행규칙 제10조제1항에 따라 보조공학사 자격증의 발급을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

보건복지부장관

귀하

첨부서류

1. 다음 각 목의 구분에 따른 서류

가. 「고등교육법」 제2조제1호부터 제6호까지의 규정에 따른 학교 또는 「학점인정 등에 관한 법률」 제3조제1항에 따라 학습과정의 평가인정을 받은 교육훈련기관에서 보조공학사 관련 과목을 총 10개 이상 이수한 사람: 별지 제4호서식의 보조공학사 관련 과목 이수증명서 1부

나. 「장애인복지법」 제32조에 따라 등록한 장애인으로서 보건복지부장관이 인정하는 교육기관ㆍ단체에서 별표 1에 따른 보조공학사 관련 과목을 총 10개 이상 이수한 사람: 별지 제4호서식의 보조공학사 관련 과목 이수증명서 및 장애인등록증 사본 각 1부

2. 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조제1호에 따른 정신질환자, 마약ㆍ대마 또는 향정신성의약품 중독자에 해당하지 않음을 증명하는 의사의 진단서 1부

3. 제출일 기준 6개월 이내에 모자 등을 쓰지 않고 촬영한 정면 상반신 컬러사진으로 가로 3.5cm, 세로 4.5cm의 사진 2장

발급 수수료: 2,000원

------------------------- 절 ------- 취 ------- 선 ------------------------

자격증  발급  신청서  접수증

접수번호

자격종류

성    명

생년월일

년      월      일

보건복지부장관	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)

(뒤쪽)
처리절차[발급]
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				경 유 기 관					처 리 기 관
				국가시험 관리법인등					보건복지부(운영지원과)
	신청서 작성			▶	접 수						▶	접 수
					▼							▼
					검 토							내 용 확 인
					▼							▼
					합격번호 부여							대 장 등 록
												▼
	발 급		◀									자격증 작성