■ 장애인ㆍ노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <신설 2019. 8. 12.>

보조공학사 자격증

재발급신청서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일시

처리기간

5일

신청인

성  명

사진

(3.5㎝×4.5㎝)

주  소

(전자우편:                    ) (전화번호:                   )

재발급

자격증

번  호

교  부

연월일

신청사유

「장애인ㆍ노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률」 제15조제3항 및 같은 법 시행규칙 제12조제1항에 따라 보조공학사 자격증의 재발급을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

보건복지부장관

귀하

첨부서류

1. 자격증(자격증을 잃어버린 경우에는 그 사유서) 1부

2. 제출일 기준 6개월 이내에 모자 등을 쓰지 않고 촬영한 정면 상반신 컬러사진으로 가로 3.5cm, 세로 4.5cm의 사진 2장

3. 자격증 기재사항의 변경 사실을 증명할 수 있는 서류(자격증 기재사항이 변경되어 재발급을 신청하는 경우에만 해당한다) 1부

재발급 수수료:  2,000원

------------------------- 절 ------- 취 ------- 선 ------------------------

자격증  재발급  신청서  접수증

접수번호

자격종류

성    명

생년월일

년      월      일

보건복지부장관	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인					처 리 기 관
					보건복지부(운영지원과)
	신청서 작성						▶	접 수
								▼
								내 용 확 인
								▼
								대 장 등 록
								▼
	발 급		◀					자격증 작성