■ 장애인ㆍ노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2019. 8. 12.>
장애인보조기기 우수업체 지정신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일시	처리기간	15일
신청업체	업체명	대표자	생년월일
주소 (전화번호: )
시설개요	사업장 소재지 (전화번호: )
상시종업원수 명	제조ㆍ수리기술자 명 (보조공학사) ( 명)
시설설비	시설 총규모 ㎡	상담실 ㎡	체형실 ㎡
작업실 ㎡	기타 ㎡	장비 종
자산총액 천원	연간총매출액 천원	연간주생산품매출액 천원
「장애인ㆍ노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률」 제21조제1항 및 같은 법 시행규칙 제19조제2항에 따라 장애인보조기기 우수업체로 지정하여 줄 것을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청업체대표자 (서명 또는 날인) 특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 귀하
신청인 제출서류	1. 보조기기의 개발 및 보급 실적 1부 2. 보조기기의 개발 및 보급 계획서 1부 2. 우수업체로 지정받은 후 실시할 향후 1년간의 사업계획서 1부 4. 재산목록 1부	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	1. 토지등기부 등본 2. 건물등기부 등본
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검토 및 확인	□	결 정	□	지정서 교부
신청인			처 리 기 관 (시ㆍ도)			처 리 기 관 (시ㆍ도)			처 리 기 관 (시ㆍ도)			처리기관 (시ㆍ도)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]