■ 장애인ㆍ노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2019. 8. 12.>

제     호

장애인보조기기 우수업체 지정서

○ 업체명칭 :

○ 소재지 :

○ 대표자 :

○ 생년월일 :

○ 개설연월일 :

○ 장애인보조기기 종류 :

「장애인ㆍ노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률」 제21조제1항 및 같은 법 시행규칙 제19조제3항에 따라 장애인보조기기 우수업체로 지정합니다.

년     월      일

특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사	직인

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]