[별지 제1호 서식] <개정 2014.11.19.> 적격심사 의결요구서
인적 사항	성명	한글		소속		직위
		한자		생년월일		재직 기간
	주소
적격심사사유
적격심사요구 의견
첨부서류	1. 공무원 인사 및 성과 기록 출력물 2. 무보직(無補職) 재직기간 관련 자료
	위와 같이 적격심사 의결을 요구합니다. 년 월 일 (적격심사 의결 요구권자) (인) 인사혁신처장 귀하