■ 지하수법 시행규칙[별지 제17호서식] <개정 2023. 7. 24.>
유출지하수 이용계획 신고서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않으며, □ 에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.
접수번호		접수일			처리기간	5일
신고인	성명(법인명)	생년월일(법인등록번호)
주소(법인인 경우에는 주된 사무소의 소재지) (전화번호: )
이용계획 내용	유출지하수 발생 위치	이용용도
유출지하수 발생량 ㎥/일	이용계획량 ㎥/일
시설 구분 □ 건축물 □ 지하철 역사 □ 터널 □ 전력구 □ 통신구 □ 기타( )
시설공사 내용	시공업체명	착공 예정일	준공 예정일
대표자(주소)	사업자등록번호(전화번호)
공사개요
「지하수법」 제9조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제15조제5항에 따라 위와 같이 유출지하수 이용계획을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신고인 제출서류	1. 유출지하수의 유량측정자료 및 수질검사서 2. 유출지하수의 이용계획	수수료 없음
처리절차
신고서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	신고증 발급
신고인		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]