■ 지하수법 시행규칙[별지 제18호서식] <개정 2023. 7. 24.>

신고번호  제    호

유출지하수 이용계획 신고증

신고인

성명

(법인명)

생년월일

(법인등록번호)

주소(법인인 경우에는 주된 사무소의 소재지)

(전화번호:                        )

유출지하수 발생 위치

유출지하수 발생량

㎥/일

이용계획량

㎥/일

이용용도

「지하수법」 제9조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제15조제6항에 따라 유출지하수의 이용계획 신고를 수리합니다.

년     월     일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]