■ 성매개감염병 및 후천성면역결핍증 건강진단규칙 [별지 서식] <신설 2024. 6. 18.>

건강진단 결과서

접수일시

발급번호

건강진단을 받은 사람

성명

주민등록번호

진단항목

검사일자

판정일자

검사결과

최종판정결과

유효기간

매독

0000-00-00

0000-00-00

□음성   □양성

□판정불가(미결정)

□적합

□부적합

0000-00-00

HIV

0000-00-00

0000-00-00

□음성   □양성

□판정불가(미결정)

0000-00-00

임질

0000-00-00

0000-00-00

□음성   □양성

□판정불가(미결정)

0000-00-00

클라미디아감염증

0000-00-00

0000-00-00

□음성   □양성

□판정불가(미결정)

성기단순포진

0000-00-00

0000-00-00

□음성   □양성

□판정불가(미결정)

첨규콘딜롬

0000-00-00

0000-00-00

□음성   □양성

□판정불가(미결정)

연성하감

0000-00-00

0000-00-00

□음성   □양성

□판정불가(미결정)

사람유두종바이러스

감염증

0000-00-00

0000-00-00

□음성   □양성

□판정불가(미결정)

비 고(의사소견 등)

판정자 면허번호

의사

(서명 또는 인)

「성매개감염병 및 후천성면역결핍증 건강진단규칙」 제6조제1항에 따라 위와 같이 건강진단을 실시하였음을 확인합니다.

년      월     일

OO시·군·구 보건소(의료기관)	장 직인

유의사항

1. 최종판정결과가 적합인 경우 「성매개감염병 및 후천성면역결핍증 건강진단규칙」에 따른 직업에 종사할 수 있습니다.

2. 주민등록번호의 뒷번호는 첫 자리만 표시하도록 합니다. (예시: 123456-2XXXXXX)

3. 의료기관은 유효기간 작성 시 건강진단 대상자의 직전 건강진단의 유효기간 만료일을 확인하고, 만료되는 날의 다음 날부터 3개월/6개월 날짜를 표시합니다.

4. 매독과 HIV를 제외한 그 밖의 성매개감염병(임질, 클라미디아감염증, 성기단순포진, 첨규콘딜롬, 연성하감, 사람유두종바이러스 감염증) 검사는 1개 항목 이상 실시합니다.