[별지 제51호서식] <개정 2024. 4. 23.>				(앞쪽)
해역이용영향평가대행자 등록(변경등록)신청서				처리기간		등록 신청: 14일
						변경등록 신청: 10일
신청인	① 기관(업체)명칭
	② 대표자 성명		③ 사업자등록번호
	④ 주소	(전화: )
⑤ 주사무소 소재지		(전화: )
⑥ 평가담당부서 소재지		(전화: )
⑦ 실험실 소재지		(전화: )
⑧ 변경내용 및 사유
「해양환경관리법」 제86조제1항 및 같은 법 시행규칙 제54조에 따라 해역이용영향평가대행자의 등록(변경등록)을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방해양수산청장 귀하
구비서류: 뒤쪽에 명시되어 있습니다.							수수료
							없음
210㎜ × 297㎜(신문용지 54g/㎡)

(뒤쪽)
	신청인(대표자) 제출 서류					담당 공무원 확인사항				수수료
구비서류	1. 등록 시 가. 시설 및 장비명세서(측정대행계약을 체결한 경우에는 자재ㆍ약제의 형식승인ㆍ성능시험ㆍ검정 인정서 및 그 계약서 사본) 1부 나. 기술능력의 보유현황 및 그 자격을 증명하는 서류 각각 1부 2. 변경등록 시 가. 해역이용영향평가 대행자 등록증 나. 변경내용을 증명하는 서류 1부					1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 사업자등록증명(개인인 경우만 해당합니다) 3. 기술능력을 증명하는 국가기술자격증				없음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 중 제2호 및 제3호를 확인하는 것에 동의합니다. * 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류(제3호의 경우에는 해당 서류의 사본을 말합니다)를 직접 제출해야 합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					지방해양수산청(해양수산환경과)
		신청서 작성					▶	접 수
								▼
								검 토
								▼
								현지 확인
								▼
		등록증 발급	◀					결 재