■ 해양환경관리법 시행규칙 [별지 제51호의2서식] <개정 2015.1.8.>
해역이용영향평가대행 실적보고서
등록번호			등록일자
대행업소명			평가담당부서 소재지
평가대행 실적
사업자		사업장위치	사업규모	대행비용 (백만원)
「해양환경관리법 시행령」 제64조 및 같은 법 시행규칙 제54조의2에 따라 년도 해역이용영향평가대행실적을 제출합니다. 년 월 일 해역이용영향평가대행자 (서명 또는 인) 지방해양수산청장 귀하
첨부서류	용역실적증명 또는 준공확인서 사본 1부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]